بیمارستان حاج محمد اسماعیل امتیاز و فوریت های جراحی شهید رجایی

نام

نام خانوادگی

پست الکترونیک

کد ملی

شماره تلفن همراه

تلفن منزل

آدرس محل کار یا سکونت

کد پستی

شغل

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟ (نام آن مرجع نوشته شود.)

موضوع شکایت خود را انتخاب نمایید

واحد مورد شکایت

نام شخص مورد شکایت

سمت شخص موردشکایت

شرح شکایت(در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید)*

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید

متن تصویر را وارد کنید