بیمارستان شهید رجایی شیراز(تروما)

دکتر عباس خسروی متخصص مراقبت های ویژه ، بيهوشي

مدل طراحی شده برای بخش مراقبتهای ویژه در بیمارستان شهید رجایی شیراز 

 
مقدمه

کتابچه راهنمای روشهای درمانی در sicu(clinical practice guidelines) به منظور یکسان سازی و استاندارد نمودن روشهای درمانی در SICU طراحی شده است. روشهای درمانی ارائه شده بر اساس یافته های مورد قبول در پژوهشهای پزشکی (evidence- based medicine) و با بهره گیری از روشهای مختلف کاربردی در مراکز پیشرفته مراقبتهای ویژه تهیه شده اند و بایستی بعنوان چهارچوب اولیه درمان بیماران در sicu مورد استفاده قرار گیرند . بدیهی است با وجودیکه استفاده از این راهنما در اغلب بیماران کاربرد دارد ولی در عین حال در برخی از موارد و بر اساس وضعیت کلینیکی بیمار نیاز به بازنگری داشته و تصمیم گیری بایستی بر اساس clinical judgement صورت پذیرد و فرد تصمیم گیرنده مسئول ارائه دلائل علمی مناسب و قابل قبول در مورد علت تصمیم گیری خود می باشد.                                                  

 


 RHTC-SICU

1: هدف                                                         

هدف اصلی افراد شاغل در SICU که همگی به عنوان یک گروه واحد فعالیت می کنند ارائه مناسبترین خدمات مراقبتهای ویژه براساس آخرین دستاوردهای علمی و در جهت بهبودی بخشیدن به بیماران می باشد.

2: SICU به عنوان یک واحد مستقل

1-2: کلیه امور در SICU تحت نظارت رئیس بخش و با همکاری سر پرستار بخش مدیریت می گردد

2-2: تمامی دستورات procedure های درمانی بایستی با اطلاع و هماهنگی پزشکان و پرستاران SICU اجرا گردد.

3-2: در تمامی 24 ساعت شبانه روز حداقل یک نفر پزشک آموزش دیده در SICU می باشد. پزشک مقیم موظف به پیشگیری مسائل درمانی بیماران و ارائه گزارش به Consultant بخش می باشد.

3: گروه SICU

بعنوان یک تیم چند وجهی متشکل از گروههای مختلف درمانی تقسیم گیرنده نهایی:

1-3: گروه SICU متشکل از متخصص بیهوشی و مراقبتهای ویژه، پزشکان آموزش دیده جهت کار در SICU و پرستاران دوره دیده بوده و توانایی بررسی بیماران و هماهنگ سازی دستورات درمانی پیشنهاد شده توسط گروههای درمانی دیگر نظیر جراحی عمومی، جراحی مغز و اعصاب، ارتوپدی، قلب، عفونی.... را دارا می باشند بگونه ای که در نهایت مناسب ترین تصمیم درمانی برای بیمار اتخاذ گردد.

2-3: رئیس بخش و سر پرستار SICU وظیفه آموزش، ارزیابی و بازنگری اقدامات درمانی انجام شده توسط پزشکان و پرستاران شاغل در SICU را بعهده دارند.

3-3: حضور فردی که آشنایی کامل با اصول مراقبت و حفظ راههای تنفسی و کار کرد دستگاههای تنفسی مصنوعی را داشته باشد در تمام طول 24 ساعت شبانه روز در SICU ضروری است. مناسب ترین فرد جهت این کار Respiratory therapist و یا تکنسین بیهوشی آموزش دیده است.

4-3: دارو ساز خبره و آشنا با کابرد کلینکی داروها (clinical pharmacist) بایستی در دسترس بوده و بر دستورات دارویی ارائه شده نظارت داشته باشد تا در زمان مقتضی از عوارض ناخواسته ترکیبات دارویی جلوگیری نماید.

5-3: سرویس فیزیوتراپی بایستی بگونه ای موثر تیم SICU همکاری داشته و اقدامات درمانی مورد نیاز را به بیماران بستری در SICU ارائه نماید.

4: پزشکان در SICU

1-4: مهمترین نقش پزشکان شاغل در SICU عبارتست از هماهنگی و رهبری اجرای دستورات و اقدامات درمانی ارائه شده توسط گروههای مختلف تخصصی به
گونه ای که مناسبترین و سریعترین روش درمانی برای بیمار اجرا گردد.

2-4: پزشک مقیم در SICU بایستی در هر زمان از شبانه روز که نیاز باشد بلافاصله بر بالین بیمار حاضر شده و اقدام درمانی مورد نیاز را به بیمار ارائه نماید و مراقبت درمانی از بیمار ارجحترین وظیفه او می باشد.

3-4: در مواردی که گروههای مختلف تخصصی درگیر درمان بیمار بستری در SICU می باشند، پزشک متخصص SICU وظیفه هماهنگی و رهبری تیمهای درمانی و نیز اطلاع رسانی به خانواده بیمار را بعهده دارد.

4-4: پزشک متخصص SICU وظیفه تسهیل ارتباط گروههای مختلف درمانی با یکدیگر و نیز با خانواده بیمار را بعهده داشته و موظف به اخذ رضایت نامه مناسب با اقدام درمانی در نظر گرفته می باشد.

5: پرستاران در SICU

1-5: پرستاران شاغل در SICU بایستی توانایی کافی در ارزیابی و ارائه خدمات درمانی مناسب (براساس سطوح پیش بینی شده مسئولیت برای ایشان) را به بیماران داشته باشند و حضور مداوم ایشان بر بالین بیمار ضروری است.

2-5: پرستار شاغل در SICU موظف به حفظ شرایط تعادل فیزیولوژیک و تعیین ارجحیت اطلاعات بدست آمده از دستگاههای پاپیش مداوم را می باشد بگونه ای که بتواند تصمیم مناسب را در زمان تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار بگیرد.

3-5: پرستار شاغل در SICU موظف است در موارد مقتضی نسبت به ارائه آموزشهای لازم به بیمار و همراهان بیماران اقدام نماید.

4-5: پرستاران SICU می بایست با شرکت فعال در دوره های آموزشی پیش بینی شده نسبت به افزایش توانائیهای خود در مراقبت از بیمار اقدام نموده و همچنین در آموزش نیروهای جدید معرفی شده به SICU همکاری نمایند.

6: دارو ساز در SICU

1-6: مسئولیت عمومی پزشک دارو ساز در قبال SICU شامل پاپیش چگونگی مصرف داروها و بررسی دستورات دارویی است بگونه ای که در موارد ضروری با ارائه نظارت موثر ضمن پیشگیری از خطرات و عوارض تداخل داروها، راهنمایی برای بهبود خدمات درمانی به بیمار باشد.

2-6: پزشک دارو ساز می تواند در راندهای روزانه بخش حضور داشته و ضمن دریافت اطلاعات مربوط به تجویز دارو و نسبت به ارائه پیشنهادات موثر چه قبل از شروع درمان و چه در حین درمان تیم SICU را در درمان بیماران یاری نماید.

7: Respiratory therapist در SICU

1-7: نقش Respiratory therapy در SICU بعهده فارغ التحصیل این رشته خاص و یا تکنسین بیهوشی آموزش دیده شده می باشد. فرد مورد نظر حضور مداوم را در SICU داشته و وظیفه مراقبت از راههای تنفسی، دستگاههای تنفسی مصنوعی، تجویز Bronchodilator ها و پاپیش گازهای خونی را بعهده دارد.


8: فیزیوتراپیست در SICU

1-8: گروه فیزیوتراپی نقش بسیار مهمی در بازتوانی بیماران بستری در SICU دارند. فیزیوتراپیست شاغل در SICU موظف در طراحی و اجرای برنامه درمانی مناسب جهت پیشگیری از خشکی مفاصل، لخته داخل عروقی، تحلیل ماهیچه ها، زخم بستر و غیره می باشد. علاوه بر این می تواند با به کارگیری دستگاههای مناسب نظیر ultrasound ، LASER ، کیسه های گرم کننده و غیره در کاهش درد بیماران و رفع گرفتگی عضلات آنها همکاری نمایند.


بستری، ترخیص و الویت بندی در بخش مراقبتهای ویژه

Admission , Dischasge and triage criteria

1: هدف:

از آنجایی که ارائه خدمات مراقبتهای ویژه بسیار پر هزینه بوده و ظرفیتهای موجود در بخش های مراقبتهای ویژه نیز محدود می باشد، لذا منابع موجود می بایستی به بیماران اختصاص یابد که شرایط بحرانی آنها قابل برگشت بوده و دلیل قانع کننده ای از نظر پزشکی برای احتمال بازیابی سلامت آنها در حد قابل قبول وجود داشته باشد (Reasonable prospect or substantial recovery).

2: مشخصات بیماران جهت بستری در SICU

1-2: بخش SICU موظف به بستری بیماران جراحی و آسیب دیده ای است که با بستری شدن و دریافت خدمات مراقبتهای ویژه، احتمال بهبودی و رهایی نسبی از خطر مرگ را داشته باشند. لذا دو گروه از بیماران مشخصات لازم را در جهت بستری در SICU را ندارند:

الف) بیمارانی که خطر مرگ و یا احتمال بروز عوارض جدی و شدید در آنها بسیار پائین است.

ب) بیمارانی که آسیب های بسیار شدید دیده اند و حتی با ارائه خدمات مراقبتهای ویژه احتمال بهبودی در آنها وجود ندارد و مرگ آنها غیر قابل اجتناب است.

('too well to benefit' and 'too sick to benefit ')

2-2: مدلهای مختلفی برای انتخاب بیماران جهت بستری در SICU وجود دارد که همگی آنها قوانین خاصی را براساس ارجحیت بندی (prioritization)، تشخیص (diagnosis) و وضعیت بیمار (objective parammetes) مورد توجه قرار می دهند.  اصل اولیه در پذیرش بیماران در SICU ارجحیت بندی است و چنانچه بر این اساس نتوان تصمیم گرفت از مدل objective parameters نیز می توان بهره گرفت.

مدل ارجحیت بندی: Prioritization model

ارجحیت اول: این بیمار در وضعیت شدیدا بحرانی بوده علایم حیاتی آنها Stable نمی باشد بگونه ای که ارائه درمانهای ویژه و پایش علائم حیاتی آنها در خارج از SICU امکان پذیر نمی باشد. معمولا این درمانهای ویژه عبارتند از: تنفس مصنوعی، تزریق مداوم داروهای Vasoactive و غیره. (بدون محدودیت ارائه خدمات درمانی).

مثال: بیمارانی که پس از جراحی سنگین و یا به دلیل صدمات قسمتهای مختلف بدن دچار نارسایی تنفسی بوده و نیازمند تنفس مصنوعی می باشند، وضعیت همودینامیک آنها ثابت نبوده و یا در شوک می باشند بگونه ای که جهت حفظ ثبات علائم حیاتی آنها نیاز به تجویز داروهای Vasoactive و پایش مداوم علائم حیاتی می باشند.

ارجحیت دوم: بیمارانی که در حال حاضر نیاز به پایش مداوم و دقیق علائم حیاتی آنها وجود دارد و در هر لحظه ممکن است نیاز به اقدامات درمانی سریع داشته باشند. (بدون محدودیت ارائه خدمات درمانی) مثال: بیمارانی که از قبل دچار بیماریهای زمینه ای مزمن و دارای عوارض ناشی از آنها بوده و هم اکنون در وضعیت بحرانی قرار گرفته اند و یا نیازمند مداخله جراحی
می باشند.

ارجحیت سوم: بیمارانی که در حال حاضر در وضعیت بحرانی و unstable بوده و در عین حال بیماری زمینه ای آنها و یا عوارض بروز یافته ناشی از بیماری زمینه ای در آنها بگونه ای است که شانس بهبودی آنها از وضعیت بحرانی موجود را کاهش می دهد. ارائه خدمات مراقبتهای ویژه برای این بیماران در نظر گرفته می شود ولی در عین حال برای ارائه برخی خدمات درمانی محدودیت وجود دارد مثل اقدام جهت لوله گذاری تراشه و یا عملیات احیاء قلبی ریوی (CPR)

مثال: بیمارانی که تومورهای متاستاشیک داشته و هم اکنون دچار عفونت شدید، تامپوناد قلبی و یا انسداد راههای هوایی شده اند.

ارجحیت چهارم: این بیماران عموما مشخصات پذیرش شدن در SICU را ندارند و پذیرش آنها بصورت انحصاری و با در نظر گرفتن شرایط خاص انجام می شود. اینگونه بیماران در گروههای ذیل قرار میگیرند:

الف) آنهایی که بدلیل Stable بودن و ریسک پایین اقدامات درمانی مورد نیاز آنها عملا هیچ نفعی از بستری شدن در SICU نمی برند و تمامی مراقبتهای لازم را می توان برای آنها در بخشهای غیر از SICU انجام داد.

مثال: جراحی عروقی محیطی، بیماران دیابتی و کتواسیدوز که از نظر همودینامیک Stable هستند mild congestive Heart failure و Conscious drug overdose ....

ب) بیماران end stage که مرگ آنها قریب الوقوع است.

مثال: صدمات مغزی شدید غیر قابل برگشت، از کار افتادگی چند ارگانی بدن بگونه ای که غیر قابل برگشت باشند، تومورهای متاستاتیک که به شیمی درمانی و با اشعه درمانی جواب نمیدهند. (مگر اینکه بیمار بر روی یک پروتوکل درمانی خاص باشد)، بیمارانی که در وضعیت نباتی دائم و غیر قابل برگشت هستند، بیماران مرگ مغزی که برای اهداء عضو انتخاب نشده اند.

Objective parameters model ، (مدل طراحی شده براساس وضعیت بیمار):

موارد ذکر شده در پائین براساس وضعیت بیمار در زمان معاینه
می باشد:

* Laboratory values

- serum sodium <100 meq/L or>170 meq/L

- serum potassium <2.0 meq/L or>7.0meq/L

- pao2 <50 mm Hg

- PH<7.1 or>7.7

- serum glucose >800 mg/dl (44 mmd/L)

* Radiography/ ultrasonography / tomography

-cerebral Vascular hemorrhage, contusion or subarachnoid hemorrhage with altered mental status or focal neurological signs

- Ruptured viscera, bladder , liver, esophageal Varices or uterus with hemodynamic instability

- Dissecting aortic aneurism

* Physical findings (acute onset)

- Unequal pupils in an unconscious patient

- Burns covering >10% BSA

- Anuria

- Airway obstruction

- Coma

- Continuous seizures

- Cyanosis

- Cardiac tamponade

3: مشخصات ترخیص بیمار Discharge Criteria

وضعیت بیماران بستری شده در SICU می بایست مدام مورد ارزیابی قرار گیرد و بگونه ای تصمیم گیری شود که بیمار در شرایط مناسب و بدون تاخیر از SICU مرخص گردد.

الف- زمانی که وضعیت فیزیولوژیک بیمار Stable بوده و نیازی به پاپیش مداوم و خدمات ویژه مراقبتی در SICU ندارد.

ب- زمانی که گرچه وضعیت فیزیولوژیک بیمار تا حدی مختل است ولی نیازی به انجام خدمات درمانی فعال در حال حاضر وجود ندارد و بیمار می تواند با انتقال به بخش دیگری (ترجیحا Step-down  ICU) مراقبت لازم را دریافت نماید.


4: اولویت بندی: Triage

در شرایط ایده آل بیماران می بایست براساس میزان بهره ای که از بستری شدن در SICU می برند، اولویت بندی شوند؛ اما متاسفانه در بسیاری از موارد تعداد بیمارانی که نیازمند بستری شدن در SICU می باشند بیش از تعداد تختهای موجود در SICU می باشد. بنابراین اتفاق نظر بر ارائه روشی که بتوان اولویت بندی کرد ضروری است. در اینگونه موارد رئیس بخش های ICU وظیفه داشته که براساس مسئولیتی که به او محول شده در مورد بستری و یا ترخیص بیماران از بخش های ICU موجود در بیمارستان
تصمیم گیری نماید.

اولویت بندی در مورد بیماران ICU بایستی سریع و براساس ارائه بهترین خدمات به بیماران باشد. بدیهی است تفاوتهای قومی، نژادی، دینی، جنسی و وضعیت اقتصادی بیماران به هیچ وجه و تحت هیچ شرایطی نبایستی در اولویت بندی (triage) در نظر گرفته شود.

اولویت بندی بیماران می تواند بدون اخذ رضایت نامه از بیماران و یا همراهان آنها انجام شود در موارد خاص و جهت برخی خدمات درمانی بایستی شرایط خاص اعتقادی و مذهبی بیماران در نظر گرفته شود.

Ref: 1- American college of critical care medicine of the society of critical care medicine

2- Crit care med 1999 mar; 27 (3): 633-638


SICU Guideline for deep vein thrombosis and pulmonary embolus prophylxcis

1: هدف

جهت بروز کاهش لخته در وریدهای عمقی و یا عروقی ریوی

2: روش:

1-2: استفاده از دستگاههای ایجاد فشار متناوب: استفاده از هوا (PCD) (Intermittent Pneumatic Compression Devices) در اغلب بیماران بستری شده در SICU قابل استفاده هستند.

2-2: استفاده از ترکیبات مناسب هپارین مثل LDUH :

(Low Dose unfractioned Heparin):LDUH

(Low Molecular Weight Heparin):LMWH

مثل Enoxaparin با دوز مناسب (20-40 mg sc) هر 12 ساعت؛ به عنوان اولین اقدام پیشگیرانه در مقابل DVT/PE بایستی تجویز گردد. (البته با در نظر گرفتن Contraindication های قطعی برای شروع
زود رس
LMWH و LDUH عبارتند از:

- صدمات و خونریزیهای داخل مغزی و سیستم اعصاب مرکزی

- قطع غیر کامل نخاع همراه با خونریزی اطراف نخاعی

- خونریزی فعال

- اختلال تصحیح نشده سیستم انعقادی

- وجود کاتتر اپیدورال (فقط LMWH)

- پس از ترمیم آنوریزم آئورت شکمی

3-2: وجود ضربه مغزی، قطع کامل نخاع، پارگی و یا ضربه دیدگی
ریه ها، کبد، طحال، کلیه ها و یا همانفرم پشت صفاقی همراه با شکستگی لگن، جزء
Contraindication های نسبی برای شروع زود رس داروهای ضد انعقادی می باشند. در این موارد ضمن بررسی دقیق روزانه بیمار، شرایط بایستی با تیم جراحی مربوطه مشورت گردد.

4-2: انجام سونوگرافی جهت یافتن لخته داخل عروقی فقط در بیمارانی که وضعیت کلینیکی و تصمیم گیری درمانی آنها در صورت یافتن علائم لخته تغییر می کند indication دارد.

در عین حال انجام سونوگرافی عروق عمقی اندامهای پایینی یک تست غربالگری در بیمارانی که ریسک بالایی دارند طی روزهای 3 تا 5 پس از بستری در SICU بایستی در نظر گرفته شود.

5-2: استفاده از فیلترهای داخل ورید IVC (Inferior Vena Cava) برای بیمارانی مناسب است که لخته داخل عروق وریدی آنها ثابت شده و در عین حال استفاده از داروهای ضد انعقادی Contraindication دارد و یا نیاز به یک جراحی بزرگ در آینده نزدیک دارند.

 


 

 

 

Prophylaxis

Risk profile

Level

-Aggressive mobilization

-Minor surgery

- <40 years- old

- NO additional risk factors*

Low risk

- Pneumatic compression device (PCD)

And consider

One of the following:

- Heparin 5000u SC q 12 hours

- Low molecular weight heparin (LMWH) q 12 hours

- Minor surgery in patients with additional risk factors*

- Nonmajor surgery in patients 40-60 years old with no additional risk factors*

- Major surgery in patients < 40 years old with no additional risk factors

Moderate risk

- Pneumatic compression device (PCD)

And

- One of the following

- Heparin 5000u SC q 12 hours

- Low molecular weight heparin (LMWH) q & hours

- Consider screening duplex between ICU days 3 and 5.

- Non-major surgery in patients > 60 years old or with additional risk factors*

- Major surgery in patients > 40 years old with no additional risk factors* or with additional risk factors*

- Malignancy

- Obesity

High risk

- Pneumatic compression device (PCD)

- and consider

- One of the following:

-Heparin 5000 u SC q 8 hours

- Low molecular weight heparin (LMWH)**

- Low does oral anticoagulants

- Consider IVC filter in injured patients

- Consider screening duplex between ICU days 3 and 5.

- Major surgery in patients ? 40 years old

- Plus with one of the following risk

- Factors:

- Histoty of DVT/PE

- Hypercoagulability

- Malignancy

- Hip or knee arthroplasty

- Hip fracture surgery

- Major trauma**

- Spinal Cord Injuey

Very High Risk

*Risk factors refer to those listed in A


 

 

A. Additional risk factors:

- age > 40 years

- prolonged immobility

- CVA

- spinal cord injury (SCI)

- traumatic brain injury (TBI) with coma

- blood transfusion

- post surgical procedure

- trauma (especially fractures of the pelvis, hip, or leg)

- obesity

- varicose veins

- pregnancy

- estrogen therapy

- history of DVT/PE

- malignancy

- hypercoaguable state (e.g. AT III deficiency)

- extensive soft tissue trauma

- cardiac dysfunction

- central venous catheters

- inflammatory bowel disease

- nephrotic syndrome

- sepsis / infection

 

 

 


SICU guideline for management of severe sepsis and septic shock

1: درمان اولیه

1-1: درمان بیمارانی که در وضعیت sepsis یا شوک ناشی از sepsis می باشند (Hypotension or lactic acidosis) بایستی به محض تشخیص و هر چه سریعتر شروع گردد. در واقع افزایش سطح lactate سرم نشاندهنده کاهش خونرسانی بافتی می باشد حتی اگر افت فشار خون هم واضحاً وجود نداشته باشد.

هدف درمانی در 6 ساعت اول درمان این بیماران عبارتست از:

- حفظ فشار ورید مرکزی (CVP) در حد mmhg 12-8

- حفظ فشار متوسط شریانی در حد 65mmhg  

- حفظ میزان ادرار و در حد 0.5ml/kg/hr  

- حفظ سطح اکسیژن وریدی مرکزی superior vena cava یا mixed venus oxygen saturation در حد 70%  

2-1: چنانچه با اقدامات درمانی اولیه و تجویز مقادیر کافی مایعات تزریقی در عرض 6 ساعت اولیه درمان نتوان به مقادیر بالا دست یافت، بایستی تزریق خون مد نظر گرفته شود و سعی گردد که
هما توکریت بیمار در حد
30%  حفظ شود و یا درمان با تزریق مداوم Dobutamine تا حداکثر دوز 20 mcg/kg/min  بایستی شروع گردد.

استفاده از داروهای منقبض کننده عروقی قبل از شروع Dobutamine در مواردی بایستی در نظر گرفته شود که با وجود تجویز مقادیر مناسب مایعات داخل وریدی هنوز فشار خون متوسط شریانی پایین است.

2: تشخیص

1-2: اولین اقدام تشخیص ارسال نمونه های مختلف جهت کشتهای میکروبی قبل از شروع هر نوع آنتی بیوتیک است. بهترین روش کشت خون ارسال دونمونه جداگانه است که یکی از ورید سطحی (percutaneus) گرفته شود و دیگری از کاتترهای داخلی عروقی (کاتتر ورید مرکزی یا شریانی) البته به شرطی که این کاتترها در مدتی بیشتر از 48 ساعت قبل کارگزاری شده باشند.

ارسال کشت از سایر قسمتهای بدن نظیر sputum, csf , urine waund و دیگر مایعات بدن نیز با در نظر گرفتن شرایط کلینیکی بیمار و قبل از شروع درمان با آنتی بیوتیک بایستی انجام شود.

2-2: سایر اقدامات تشخیصی جهت تشخیص محل عفونت بایستی هر چه سریعتر بکار گرفته شوند مثال: رادیوگرافی سینه یا نمونه برداری از محلهای مشکوک به عفونت لازم به تاکید است که کلیه اقدامات تشخیصی که نیازمند انتقال بیمار به بخشهای دیگر نظیر ct-scan یا MRI می باشند بایستی با در نظر گرفتن وضعیت کلینکی بیمار و خطرات ناشی از انتقال بیمار انجام شود.

در صورت امکان می توان از Portable ultra sonography بهره جست.

3: درمان ضد میکروبی

1-3: درمان ضد میکروبی بایستی در عرض یکساعت اول پس از تشخیص severe sepsis شروع گردد. بدیهی است قبل از شروع آنتی بیوتیک بایستی کشتهای مناسب از محلهای مختلف گرفته شود

2-3: انتخاب آنتی بیوتیک جهت درمان empirical بایستی شامل یک یا چند دارویی باشد که به احتمال زیاد بر علیه ارگانیزم های (باکتریایی یا قارچی) پیش بینی شده موثر می باشند و می توانند بر محل احتمال عفونت نیز نفوذ کنند. معمولاً انتخاب این داروها براساس اطلاعات موجود از وضعیت عوامل میکروبی جامعه و بیمارستان صورت می پذیرد.

3-3: درمان ضد میکروبی شروع شده همیشه بایستی پس از 72-48 ساعت بعد مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد و در این زمان براساس وضعیت کلنیکی و تشخیصهای آزمایشگاهی بدست آمده و با هدف کاهش احتمال ایجاد مقاومت میکروبی و کاهش هزینه های بیمارستانی آنتی بیوتیک های غیر ضروری متوقف گردند. (narrow spectrum antibiotic) مدت درمان ضد میکروبی معمولا 10-7 روز است مگر اینکه وضعیت کلینیکی بیمار نشان دهد که این درمان بایستی به مدت طولانی تری ادامه یابد.

4-3: چنانچه علائم بیمار نشان دهد که عوامل غیر پاتوژن مسئول بروز وضعیت کلینیکی بیمار هستند، درمانهای آنتی بیوتیکی بایستی سریعاً متوقف شوند تا زمینه برای ایجاد مقاومت میکروبی و superinfection فراهم نشود.

4: کنترل منبع عفونت (Sorce control)

1-4: تمامی بیمارانی که با علائم severe sepsis در بخش SICU بستری می شوند بایستی از نظر وجود یک منبع ایجاد کننده عفونت مورد بررسی دقیق قرار گیرند. بطور مثال موارد ذیل از منابع احتمالی ایجاد و گسترش عفونت هستند: Necrotic Tissues, Local Abscess infected devices .

2-4: بکارگیری اقدامات تشخیص و درمانی در مواردی که یک منبع عفونت زا در بدن وجود دارد بایستی همیشه با در نظر گرفتن Risks and benefits باشد زیرا در برخی موارد این اقدامات سبب بروز عوارض بیشتر و خطرناکتری برای بیمار می شود مثل خونریزی شدید، ایجاد fistula و آسیب جدی به ارگانهای بدن.

بطور کلی بایستی سعی شود حتی الامکان از روشهای غیر تهاجمی تر استفاده شود.

3-4: در مواردی که منبع اصلی عفونت تشخیص داده شد نظیر آبسه داخل شکم، پارگی روده هاف cholangitis و غیره درمانهای ضروری بایستی بلافاصله پس از احیاء اولیه و stable شدن نسبی بیمار شروع گردد.

4-4: چنانچه منبع عفونت، کاتترهای داخل عروقی هستند بایستی سریعاً خارج گردند و کاتترهای جدید در محل دیگری کار گذاشته شوند.

5: Fluid therapy

به قسمتهای احیاء اولیه (1-1و 2-1) مراجعه شود.

1-5: جهت احیا اولیه مایعات داخل عروقی می توان از مایعات کلوئیدی (مصنوعی یا natural) و یا مایعات کریستالوئید استفاده نمود شواهدی که نشان دهنده ارجحیت هر کدام از این مایعات بر دیگری باشد وجود ندارد.

2-5: تزریق سریع مایعات به بیمارانی که مشکوک به کمبود حجم داخل عروقی شریانی هستند (hypovolemic) در مقادیر 1000-500 میلی لیتر کریستالوئید و یا 500-300 میلی لیتر کلوئید (در عرض 30 دقیقه) پیشنهاد می گردد و بدنبال آن بایستی وضعیت بیمار بررسی گردد و در صورت نیاز درمان با مایعات ذکر شده ادامه یابد. در این موارد تغییرات فشار خون بیمار میزان ادرار و فشار ورید مرکزی (CVP) جهت پایش پاسخدهی بیمار کمک کننده هستند.

6: Vasopressors

1-6: چنانچه تجویز مقادیر کافی مایعات نتوانست فشارخون و Perfusion مناسبی برای ارگانهای بدن تامین نماید، درمان با داروهای منقبض کننده عروقی بایستی مد نظر قرار گیرد. البته در مواردی که هنوز تجویز مایعات ادامه دارد ولی فشار خون بسیار پایین بوه و حیات را تهدید می کند. (life threatening hypotension) استفاده از منقبض کننده های عروقی توصیه می شود.

2-6: اولین داروی منقبض کننده عروقی در مواردی که hypotension ناشی از septic shock وجود دارد Norepinephrine (تجویز از طریق وردی مرکزی) می باشد.

3-6: استفاده از دوزهای پایین Dopamine جهت Renal protection در درمان severe sepsis کاربردی ندارد.

4-6: برای تمام بیمارانی که در حال دریافت داروهائی منقبض کننده عروقی می باشند بایستی Arterial catheter گذاشته شود و فشار خون آنها مداوماً پایش گردد.

5-6: در مواردی که علی رغم استفاده از مقادیر مناسب مایعات داخل وریدی و دوزهای بالای منقبض کننده های عروقی هنوز بیمار فشارخون مناسبی ندارد و در وضعیت Refractory shock می باشد می توان از اثرات مفید Vasopressin بهره جست دوز پیشنهادی این دارو در بزرگسالان umit/min 0.01-0.04 بصورت تزریق مداوم (infusion)
می باشد این دارو ممکن است سبب کاهش
stroke volume مبتنی شود.

7: Inotropic therapy

1-7: در مواردی که علی رغم مایع درمانی کافی بیمار Cardiac output پایینی دارد می توان از Dobutamine استفاده کرد و چنانچه بطور همزمان فشار خون هم پایین است، بایستی از Vasopressorها هم استفاده نمود.

8: Steroids

1-8: استفاده از هیدروکورتیزون (با دوز 200-300 mg/day به مدت 7 روز و بصورت تزریق مداوم وریدی) در بیمارانی توصیه می شود که برای درمان Septic shock در آنها علی رغم مایع درمانی کافی، برای حفظ فشار خون نیازمند Vasopressor نیز می باشند.

2-8: تجویز هیدروکورتیزون با بالاتر از 300 mg روزانه برای درمان Septic shock توصیه نمی شود.

9: Recombinant human Activated Protein C (rh APC)

1-9: این ترکیب دارویی در بیمارانی توصیه می شود که خطر مرگ در آنها بسیار بالاست:

- APACHE II >25

- Sepsis – induced multiple organ failure

- Septic shock

- Sepsis – induced ARDS

بدیهی است این بیماران نبایستی Absolute Contraindication که شامل خطر خونریزی است داشته باشند و همچنین در مواردی که relative Contraindication وجود دارد بایستی منافع و خطرات با هم مقایسه شده و سپس نسبت به تجویز rh APC تصمیم گیری شود.


10: تجویز فراورده های خونی

1-10: چنانچه اقدامات کافی جهت حفظ Perfasion بافتی انجام شده است و بیمار دچار نارسایی شدید عروق کرولز نمی باشد، خونریزی حاد اسیدوز لاکتیک هم ندارد، تجویز فراورده های خونی فقط باید در حدی انجام شود که میزان هموگلوبین بیمار در محدوده 7-9 g/dl حفظ شود. و از تجویز مقادیر غیر ضروری خون بایستی پرهیز گردد.

2-10: در بیمارانی که Severe Sepsis دارند، چنانچه پلاکت آنها کمتر از 5000/ باشد و خطر بروز خونریزی زیاد است بایستی پلاکت تجویز گردد. بدیهی است در مواردی که انجام اقدامات درمانی تهاجمی و جراحی ضروری است بایستی تعداد پلاکتها را تا سطح بالای 50000/ افزایش داد.

11: تهویه میکانیکی در بیماران دچار Sepsis – Induced Acute Lung injury

1-11: در بیماری دچار ALI/ARDS شده اند بایستی از tidal/Volume زیاد که همراه با high plateaue pressure باشد اجتناب نمود. بهتر از در ابتدا با Vt حدود ml/kg 6 شروع نمود و End-inspiratory plateaue pressure را در حد کمتر از
 
30 cmHno  حفظ نمود.

2-11: در این بیماران بایستی از PEEP جهت جلوگیری از Collopse ریه استفاده نمود میزان PEEP براساس شدت کمیود oxygenation و میزان نیاز به Fio2  مشخص میگردد.

3-11: در مواردی که بیمار ARDS دارد و برای حفظ oxygenation مناسب نیاز به مقادیر بالای  هست و می توان از prone position استفاده نمود البته به شرطی که این وضعیت برای بیمار عوارض جانبی نداشته باشد.

4-11: بهترین وضعیت برای این بیماران وضعیت Semirecambent و بالا بودن سر بیمار در حد 45 درجه می باشد مگر اینکه Contraindication خاصی وجود داشته باشد مثل شکستگی مهره 4 (این وضعیت از بروز Ventilatory associated pneumonia جلوگیری می کند.)

12: Sedation and Analgesia in sepsis

1-12: می توان از پروتوکل مورد استفاده در ICU برای این بیماران بهره جست.

2-12: استفاده از داروهای Neuromuscular blockers بایستی حتی الامکان اجتناب نمود زیرا احتمال طولانی شدن اثر آنها در بیماران Septic بالاست. چنانچه به هر علتی مجبور به استفاده از این داروها می باشیم بایستی حتما عمق بلوک با بهره جویی از train of four پایش گردد.

13: Glucose Control

1-13: پس از اقدامات اولیه جهت stable شدن وضعیت بیماران Severe Sepsis بایستی سطح قند خون آنها در حد (8.3mmol/4) <150 mg/dlحفظ شود. بهترین روش برای حفظ سطح قند خون استفاده از تزریق مداوم گلوگز و انسولین است. در این پروتوکل سطح قند خون در ابتدا هر 30 تا 60 دقیقه اندازه گیری می شود و پس از Stable شدن در سطح قابل قبول اندازه گیری قند خون هر 4 ساعت کفایت می کند.

2-13: در بیماران Severe Sepsis در استراتژی کنترل قند خون بایستی پروتوکل تغذیه مناسب و با ارجحیت Entral route در نظر گرفته شود.

14: Renal ReplaCement:

روش ترجیحی در بیمارانی که Acute Renal failure  دارند استفاده از Continous hemofiltration است.

15: Bicarbonat therapy

امروزه تجویز bicarbonate به منظور بهبود همودینامیک یا کاهش نیاز به Vasopressorها و یا جهت درمان لاکتیک اسیدوز ناشی از hypoperfusion (تا زمانی که 7.15  PHاست) توصیه نمی شود.

16: Deep Vein thrombosis prophylaxis

برای تمامی بیمارانی که Severe Sepsis داشته و در SICU بستری شده اند بایستی روشهای مناسب پروفیلاکسی از ایجاد DVT بکار گرفته شود. می توان از پروتوکل موجود در SICU بهره جست.

17: Stress ulcer prophylaxis

استفاده از روشهای مناسب پروفیلاکسی از Stress ulcer در تمامی این بیماران indication دارد. و از پروتوکل های SICU می توان بهره جست.

18: Pediatric Considerations

1-18: mechanical ventilation : در کودکان و نوزادان بدلیل کم بودن FRC (Functional Residual Capacity) احتمال نیاز به early intubation بیشتر است. در واقع اصول محافظتی و درمانی ریه ها شبیه adult است ولی با این وجود در نوزادان نارس بایستی توجه بیشتری به منظور پیشگیری از Retinopathy ناشی از hyperoxemia داشت.

2-18: Fluid Resuscitation: بهترین روش، شروع درمان با 20 ml/kg در عرض 10-5 دقیقه است و سپس براساس وضعیت کلینیکی بیمار و Rate Heart ،urine output،capillary refill و سطح هوشیاری بایستی تصمیم گیری شود.

از آنجایی که فشار خون کودکان پایین تر از بزرگسالان است و براحتی می توانند فشار خون خود را با ایجاد انقباض عروقی و افزایش ضربان قلب حفظ نمایند لذا بررسی فشار خون در آنها نمی تواند تنها تعیین کننده مناسب برای کفایت احیاء اولیه باشد و چنانچه hypotension بروز نمود نشانه وخامت اوضاع و Cardiovascular Collapse است. در این موارد تجویز مقادیر بالای مایعات داخل وریدی 40-60 ml/kg جهت درمان fluid deficit ضروری است.

3-18: Vasopressors/Inotropes: این داروها را تنها زمانی باید استفاده نمود که مقادیر کافی مایعات داخل وریدی تجویز
شده اند. شوک در کودکانی که دچار
severe sepsis هستند ممکن است به یکی از اشکال زیر خود را نشان دهند:

A) low cardiac output, high systemic vascular resistance

B) high cardiac output, low systemic vascular resistance

C) low cardiac output, low systemic vascular resistance

بنابراین استفاده از vasopressor و Inotropها و یا ترکیبی از Inotrop بهمراه یک Vasopressor یا یک Vasodilator بایستی با در نظر گرفتن وضعیت های فوق باشد. داروی choice در کودکانی که کاهش فشار خون آنها به مایع درمانی جواب نمی دهند Dopamine است. البته کودکانی که low cardiac output دارند از تجویز Dobutamine بهره می برند. در مواردی که در کودک بیمار علی رغم دریافت مایعات کافی و تجوبز Inotrop هنوز وضعیت همودینامیک unstable است و علت آن systemic vascular resistance است، تجویز یک Vasodilator مناسب کمک کننده است. در این موارد ترکیبات دارویی Nitro که نیمه عمر بسیار کوتاهی دارند مثل Nitroglycerin یا Nitroprusside را می توان بعنوان اولین اقدام درمانی بکار گرفت بخصوص در بیمارانی که شوک بیمار با Epinephrine-resistant low cardiac output با elevated systemic vascular resistance همراه باشد.

در مواردی که فشار خون بیمار نرمال است ولی در عین حال علی رغم تجویز epinephrine و داروهای Nitrosovasodilator هنوز دچار high vascular resistance, low cardiac output  
می باشند، توصیه می شود از داروهای
phosphodiesterase inhibitor استفاده گردد.

4-18: therapeutic End points

موارد زیر نشان دهنده موفقیت آمیز بودن اقدامات درمانی است:

 2 swcs - capillary

- Normal pulses with no differential between peripheral and central pulses

- Warm extremities

 1ml/kg/hr. - Urine output

- Normal mental status

- Decrease lactate and increase base deficit

- Superior vena cava or mixed venous oxygen saturation > 70

5-18: Steroids :استفاده از Hydrocortisone برای کودکانی indication دارد که به Catecholamineها مقاومت دارند یا اینکه مشکوک به Adrenal/insufficiency می باشند. احتمال وضعیت فوق در موارد زیر بالاست:

- Severe septic shock

- Chronic steroid therapy for chronic illnesses

- Pituitary abnormalities

- Adrenal abnormalities

دوز توصیه شده هیدروکورتیزون عبارتست از 1-2 mg\kg بعنوان Stress dose  (و حتی بسته به وضعیت کلینیکی و میزان نارسایی آدرنال تا 50 mg/kg) برای درمان empirical شوک و سپس ادامه درمان با همان دوز بصورت infusion در طول 24 ساعت می باشد.

6-18: protein C and Activated proteinC: هنوز مطالعات کافی در این زمینه ندارد.

7-18: DVT prophylaxis: در کودکان بروز DVT اغلب ناشی از کاتترهای عروقی مرکزی است. دیده شده که در 25% کودکانی که دارای کاتر ورید مرکزی فمورال می باشند DVT ایجاد می شود. با این وجود اطلاعات کافی در زمینه توصیه به استفاده از هپارین به منظور پروفیلاکسی از DVT در کودکان وجود ندارد.

8-18: Stress ulcer prophylaxis: براساس پروتوکل های SICU تصمیم گیری شود.

9-18: Renal replacement therapy: بکارگیری (CVVH) Continous venovenous hemofiltration ممکن است در کودکانی که دچار Anuria یا Severe oliguria همراه با fluid overload هستند کمک کننده باشد.

10-18: Glycemic control: بطور کلی کودکانی که تحت درمان با مایعات می باشند مستعد ابتلاء به hypoglycemia می باشند. بنابراین توصیه می شود برای  پیشگیری از این خطر گلوگز به میزان 4-6 mg/kg/min تجویز گردد، و یا از گلوگز 10% در Nacl 0.45% بعنوان مایع maintenance استفاده گردد.

مطالعات کافی در زمینه استفاده از انسولین برای rigid glycemic control در کودکان وجود ندارد و بدلیل خطر بالای hypoglycemia بهتر است این روش بکار گرفته نشود.

11-18: Blood products: توصیه می شود در کودکانی که دچار Sepsis یا Septic shock می باشند میزان هموگلوبین در سطح نرمال (10g/dl[loog/l] ) حفظ شود.


Patient care in SICU (مراقبت از بیمار در SICU)

1: مقدمه

هدف از ارائه این الگوهای استاندارد  اینست که مطمئن باشیم تمامی بیماران بدحال بستری شده در SICU از مراقبتهای پرستاری مناسب و در حد قابل قبول معیارهای جهانی برخوردار می شوند.

2: Patint Assessment

به مفهوم بررسی دقیق ومناسب بیمار در زمان ورود به SICU و همچنین تکرار این بررسی ها با فاصله زمانی مناسب در طول بستری بودن در SICU می باشد بگونه ای که با اطلاعات بدست آمده بتوان بهترین مراقبت و درمان را برای بیمار انجام داد.

1-2: بررسی سریع اولیه : این کار بایستی بلافاصله پس از ورود بیمار به SICU توسط پرستار مشخص شده برای بیمار انجام شود و شامل موارد زیر است :

- سطح هوشیاری  level of consciousness

- علائم حیاتی vital signs

- وضعیت ظاهری عمومی General appearance

- شکایت اصلی  chief camplaints

- درمانهای در حال انجام  treatment in progress

2-2: بررسی تکمیلی: این بررسی بایستی در عرض دو ساعت پس از بستری بیمار در sicu توسط پرستار مربوطه انجام پذیرد و یافته های بدست آمده ثبت گردد.

3-2: وضعیت بیمار بایستی بصورت خلاصه توسط پرستاری که شیفت کاری را تحویل میگیرد حتماً انجام پذیرد و مواردی نظیر درمانهای در حال انجام ، چگونگی مایعات تزریقی ،  و وضعیت drain ها نیز بطور مشخص ثبت گردد.

4-2: پرستار هر شیفت موظف به انجام بررسی فیزیکی کامل برای بیمار خود و در عرض ساعت اول شروع شیفت می باشدو این بررسی بایستی ظرف دو ساعت در پرونده نوشته و ثبت گردد. (در موارد نیاز و بر اساس دستور پزشک ممکن است این بررسیهای فیزیکی در فواصل زمانی مشخص تکرار شود).

5-2: وزن تمام بیماران بایستی در زمان ورود به SICU تعیین شود و اندازه گیری وزن بصورت روزانه و یا بر اساس درخواست پزشک تکرار شود.

6-2: ریتم ECG بیمارانی که در حال مانیتور قلبی هسنتند بایستی در ابتدای هر شیفت (حداکثر در عرض دو ساعت اول تغییر شیفت) بررسی و ثبت گردد. این مورد در زمانی که نامنظمی ریتم قلبی و عدم ثبات وضعیت همودینامیک وجود دارد ممکن است بصورت مکرر در طول شیفت انجام شود.

7-2: علائم حیاتی بایستی بصورت مداوم پایش شوند و بسته به شرایط بیمار با فواصل یکساعته یا کمتر ثبت گردند  در بیمارانی که STABLE هستند و نیاز به invasive monitoring ندارند ثبت علائم حیاتی ممکن است در فواصل 4-2 ساعته انجام شود.

8-2: در ابتدای هر شیفت بایستی مقادیر اندازه گیری شده فشار خون به روش تهاجمی با مقادیر بدست آمده از روش cuff Bp مقایسه و ثبت گردد.

9-2: دمای بدن بیمار بایستی در ابتدای بستری و سپس در ابتدای هر شیفت ثبت گردد. (در موارد ضروری هر 4-2 ساعت).

10-2: بیمارانی که تحت درمان با دستگاههای گرم کننده یا سردکننده هستند و یا بیمارانی که تحت دیالیز می باشند نیازمند پایش مداوم (و یا با فواصل یکساعته) درجه حرارت بدن می باشند.

11-2: وضعیت intake و output بیمار بایستی در تمامی بیماران ICU دقیقا مشخص و ثبت گردد .

12-2: پرستار موظف به گزارش دهی به پزشک و Charge nurse  مسئول SICU می باشد و در مواردی که تغییرات وضعیت بیمار و یا آزمایشات بیمار غیر طبیعی می باشند این گزارش دهی بایستی سریع و بدون فوت وقت انجام شود.

13-2: چگونگی پاسخدهی بیمار به مراقبتهای پرستاری و درمانهای پزشکی انجام شده بایستی  دقیقا ثبت گردد.

3: patient care planning:

1-3: در مورد هر بیمار بایستی plan درمانی در عرض 24 ساعت اول  پس از بستری در SICU مشخص گردد و توسط پرستار مربوطه در کاردکس بیمار ثبت گردد. در عین حال تغییراتی که در طول زمان در PLAN درمانی ایجاد می شود نیز بایستی توسط پرستار واضحاً ثبت گردد.

2-3: پرستار هر بیمار بایستی plan پرستاری را با هماهنگی سر پرستا ر بخش و بر اساس تصمیمات اتخاذ شده توسط پزشکان ویزیت کننده بیمار مشخص نموده و در زمان مناسب به انجام رساند.

3-3: plan درمانی هر بیمار بایستی نشاندهنده تداوم مراقبتهای درمانی و پرستاری باشد و موارد ذیل در آن مد نظر می باشد:

P- حتی الامکان هر پرستار مسئول بیماری شود که قبلاً نیز تحت مراقبت وی بوده است.

P-  در صورت امکان ، مراقبتهای پرستاری ضروری با هماهنگی بیمار و خانواده وی انجام شود.

P- کاردکس بیمار نشاندهنده مسائل مهم بیمار باشد.

P- موارد ضروری مرتبط به بیمار از قبیل نیازهای خاص درمانی یا آموزشی منطبق با شرایط بیمار تعیین و اجرا شود.

4-3: انتقال دقیق و مناسب گزارشات پرستاری بخصوص در زمانهای تغییر شیفت جزئی از plan  درمانی است ، و موارد ذیل بایستی درزمان تغییر شیفت دقیقاً به پرستار شیفت بعد گزارش گردد:

P- تشخیص ، سابقه بیماریهای قبلی ، شکایت اصلی کنونی

P- بازخوانی کاردکس و درمانهای انجام شده ، دستورات پزشکی فعلی و plan درمانی

P- بازخوانی flowsheet و اتفاقات مهم ثبت شده در آن

P- بازخوانی دستورات دارویی موجود و آزمایشات جدید

P- بازبینی دوگانه (double check) تمام مایعات در حال تزریق شامل concentration، rate ، dose، Expiration و محل infusion.

P- بازنگری دو گانه دستورات پزشکی ارائه شده در 8 ساعت گذشته و امضا نمودن دستورات اجرا شده .

P- اطلاعات مربوط به خانواده بیمار در شیفت گذشته : شامل اینکه چه کسانی بیمار را ویزیت کرده اند و چه اطلاعاتی به آنها داده شده است و همچنین میزان همکاری و پذیرش موضوع توسط خانواده .

4: نیازمندیهای اجتماعی ، روحی روانی ، فرهنگی و اعتقادی بیمار.

هر بیمار حق دارد  که پشتیبانی لازم را در موارد ذیل از تیم درمانی خود تقاضا و دریافت نمایمد.

P- حفظ حریم خصوصی در حین ارائه خدمات درمانی

P- دریافت توضیحات کافی در مورد اقدامات تشخیصی ودرمانی که قرار است برای بیمار انجام شود.

P- آماده سازی محیط بگونه ای که بیمار بتواند به اعتقادات فرهنگی و مذهبی خود عمل نماید.

P- در جریان قرار دادن وابستگان بیمار از وضعیت وی در موارد ضروری

P- تشویق بستگان بیمار به همکاری در پذیرش و ارائه خدمات درمانی

P- اجازه دادن به بیمار جهت داشتن و استفاده از وسائل مشخصی مثلاً استفاده از حجاب برای بانوان (البته تمامی موارد فوق بایستی بگونه ای و تا حدی مورد استفاده قرار گیرند که سبب اختلال در کار درمان نشود).

5: نیازمندیهای فیزیکی بیمار:

در تمامی بیماران مراقبتهای درمانی بایستی بگونه ای صورت پذیرد که کارکرد اعضاء مختلف بدن حفظ گردد . از جمله Neurological، cardiovascular، Respiratosy ،  Musculoskeletal، endocrine ، Gastro-intestinal ، Genito-urinary، Reproductive.

1-5: Neurological: موارد ذیل بایستی بررسی و مورد پایش قرار گیرند.

P- GCS (Glascow Coma Scale): وضعیت مردمکها، چگونگی حرکت اندامها بایستی هر یک تا دو ساعت در تمامی بیمارانی که آسیب نرولوژیک داشته اند بررسی و ثبت گردد.

P- در بیمارانی که داروهای فلج کننده عضلانی دریافت می نمایند بایستی هر دو ساعت(و نیز RPN) وضعیت train- of- four آنها بررسی و ثبت گردد.

P- مراقبت از چشمها باید در تمامی بیمارانی که سطح هوشیاری پایینی دارند هر دو ساعت انجام شود ( قطره اشک مصنوعی)

P- در تمامی بیمارانی که نیازمند اندازه گیری و پایش فشار داخل مغزی هستند(ICP) بایستی CPP(Corebral Perfusion Pressure)  محاسبه گردد و واضحاً ثبت گردد (CPP=ICP-MAP)

P- در مواردی که ICP بصورت غیر طبیعی بالاست می توان از اقدامات ذیل جهت کاهش آن استفاده نمود :

   * حفظ سر و گردن در یک سطح(head and neck alignment)

   * بالا بردن قسمت فوقانی تخت بیمار در حد 30 درجه (Bed elevation)

   * اجتناب از خم نمودن بیشتر از 30 درجه hip

   * اجتناب از کارگذاری NGT(بجای آن از OGT استفاده شود)

   * اجتناب از وضعیتهایی که سبب افزایش فشار داخل شکمی یا داخل توراسیک می شوند مثل وضعیت prone یا semi-prone

   * کاهش حتی الامکان تحریکات غیر ضروری مثلاً خاموش نمودن نورهای غیر ضروری

   * استفاده ا ز داروهای آرام بخش و ضد درد در زمان suction به منظور کاهش رفلکسهای gag و سرفه

P- دستگاه های پایش ICP و کاتترهای drain کننده CSF بایستی به نحو مناسبی set-up شوند.

P- دستگاه اندازه گیری ICP بایستی درابتدای هر شیفت zero گردد و صحت کارکرد آن ثبت گردد.

P- در بیمارانی که دچار آسیب دیدگی spine یا احتمال آن وجود دارد بایستی شرایط immobilization یا spinal precautions حتما رعایت گردد تا زمانی که پزشک مربوطه وضعیت را کاملا مشخص نموده ودر پرونده بیمار ثبت نماید.

2-5: cardiovascular: در ابتدای هر شیفت آلارمهای دستگاههای مانیتورینگ و تنفس مصنوعی بایستی بازبینی ودقیقا تنظیم شوند.

P- آلارم دستگاههای مانیتورینگ بایستی بصورت مداوم در وضعیت روشن (on) باشند  و این نکته در پرونده ثبت گردد.

P- در صورت به صدا در آمدن هر آلارم ، پرستار مربوطه موظف به بررسی سریع مشکل پیش آمده و اقدام درمانی مناسب است . همچنین به سر پرستار و پزشک sicu نیز اطلاع داده شده جزئیات امر در پرونده بیمار نیز ثبت گردد .

P- الکترودهای EKG بایستی هر 24 ساعت تعویض گردند.

P- تمامی دستگاههای اندازه گیری کننده فشار (BP، CVP ،ICP و... ) در ابتدای شیفت باید صفر و مجدداً set-up شوند.

P- مایع تزریقی مورد استفاده در مسیر دستگاههای پایش فشار باید نرمال سالین 9/0% باشد مگر اینکه دستور دیگری داده شود .

P- لوله ها و وسائل disposable بایستی هر 72 ساعت (3 روز ) توسط پرستار تعویض شوند. مسئولیت ثبت تاریخ و نظارت بر تعویض به موقع این وسائل بعهده پرستار می باشد و نیازی به دستور مستقیم پزشک ندارد.

P-مایعات موجود در pressure bag باید هر 24 ساعت تعویض گردند و تاریخ و زمان آن ثبت گردد.

P- کلیه راههای دسترسی عروقی اعم از وریدی و شریانی موجود بایستی با ذکر محل ، تاریخ و سایز کاتتر در پرونده بیمار ثبت شده ودر تعویض شیفتهای پرستاری به شیفت بعدی گزارش داده شود.

P- تمامی داروهای Vasoactive باید از طریق ورید مرکزی داده شود.

P- تمام راههای دسترسی عروقی مرکزی یا محیطی که موقتا با Cap  مخصوص  بسته شده اند باید هر 8 ساعت با نرمال سالین تزریقی flush (تزریق cc5 نرمال سالین بداخل کاتتر) شوند تا از باز بودن  مسیر آنها مطمئن شویم.

P- یکی از راههای ورید مرکزی بایستی همواره  باز بوده و با lable مشخص جهت موارد اورژانس بکار گرفته شود.

P- در ابتدای هر شیفت یک نوار پایه از وضعیت فشارهای تحت اندازه گیری ( pcwp، pap ، cvp و ...)  گرفته شود و در پرونده بیمار ذخیره گردد.

P- فشارهای cvp و pcwp بایستی در انتهای فاز بازدهی
اندازه گیری شود.

P- اندازه گیری pcwp فقط بایستی توسط پزشک انجام شود.

3-5: Respiratory:

P- تنظیمات تنفسی Ventilator باید هر یکساعت بررسی و ثبت گردد.

P- صداهای تنفسی ریه بایستی در ابتدای هر شیفت و سپس حداقل هر 4 ساعت بررسی و در برگه ICU ثبت شوند.

P- تعداد تنفس در دقیقه (چه تنفسی که با دستگاه داده می شود چه تنفسی که بصورت خود بخودی است ) باید هر یکساعت چک شده و ثبت گردد.

P- تمامی بیماران بستری در SICU نیاز به suctioning راههای تنفسی دارند. برای اینکار بهتر است دو نفر پرستار همکاری نمایند، قبل از انجام pre-oxygenation مناسب انجام شود و در حداقل زمان ممکن به انجام رسد.

P- در بیمارانی که ترشح خیلی زیاد دارند، از نظر قلبی تنفسی unstable هستند و یا ترشحات بسیار عفونی دارند بهتر است از روش in-line suction استفاده شود.

P- تمامی بیمارانی که ETT با تراکئوستومی دارند باید هر 2 ساعت از نظر نیاز به suction بررسی شوند و در صورت نیاز اینکار انجام شود. همزمان با داخل تراشه باید نواحی pharyngeal و دهان نیز suction شوند. در صورت نیاز می توان از نرمال سالین برای lavage قبل از  suction استفاده نمود.

P- در تمامی بیماران باید قبل و بعد از suction بایستی hyperoxygenation انجام شود مگر اینکه وضعیت اورژانسی وجود داشته باشد یا این کا رcontra-indication داشته باشد.

P- بررسی و بازبینی از تراکئوستومی باید در 36 ساعت اول پس از تراکئوستومی هر 6ساعت انجام پذیرد. و همواره بایستی یک لوله تراکئوستومی اضافی با سایز مناسب در کنار تخت بیمار در دسترس باشد.

P-مراقبت و بررسی و تمیز کردن تراکئوستومی هر 12 ساعت و نیز PRN بایستی انجام شود(suction نمودن تراکئوستومی باید در مواردی انجام شود که 36 ساعت از تراکئوستومی گذشته باشد و خونریزی فعال هم وجود نداشته باشد)

P- در بیمارانی که chest tube دارند بایستی قدرت suction را در حد minus 20 سانتیمتر آب تنظیم نمود مگر اینکه دستور دیگری توسط پزشک داده شود. و این موضوع در ابتدای هر شیفت و نیز RRN مجدداً باز بینی گردد و در فلوشیت بیمار ثبت گردد.

P- اتصالات Chest tuble بایستی دقیق و محکم باشد بگونه ای که احتمال جدا شدن را کاهش دهد. و چنانچه بصورت اتفاقی این اتصالات جدا شدند. Chest tube بایستی سریعا clamp شود و پرستار حاضر بر بالین بیمار ضمن مراقبت دقیق هر گونه شواهد pneumothorax را باید سریعاً به پزشک اطلاع دهد. کلامپ موجود تنها زمانی برداشته می شود که بیمار علائمی از دیسترس تنفس بهم بزند و یا اینکه اتصالات لوله ها مجدداً بصورت صحیح برقرار شوند.

4-5: musculoskeletal

P- در بیماران بستری در ICU که قادر به حرکت دادن بدن خود نیستند بایستی هر دو ساعت در تخت خود جابجا شد. و نقاط احتمالی فشار مورد بررسی و مراقبت قرار گیرند.

P-  حرکات فیزیوتراپی بایستی هر 4 ساعت و د ر محدوده Passive range انجام شود.

P- وضعیت پوست و آسیبهای وارده به آن بایستی در ابتدای ورود بیمار به ICU ونیز در هر شیفت بررسی و ثبت گردد.

P-  بایستی با قراردادن بالش یا وسائل مناسب دیگر از فشار بر روی نقاط مختلف بدن جلوگیری کرد.

P- دمای بدن بایستی بصورت مداوم یا دفعات متعدد پایش گردد بخصوص در مواردی که بیمار تحت درمان با وسائل گرم کننده یا سردکننده باشند.  بیمارانی که تب دارند دمای بدن باید هر 2 ساعت اندازه گیری و ثبت گردد.

5-5: Gastro-Intestinal/Genito- urinary

P- لوله ناز و گاستریک (NGT) بایستی از نظر محل قرار گیری در ابتدای هر شیفت و سپس هر 4 ساعت بررسی شود. بدیهی است قبل از شروع اینکار باید تغذیه با NG انجام شود و سپس بصورت RRN با Aspriate کردن محتویات NGT و بررسی PH و فرم این محتویات مورد بررسی قرار داد.

P-  تزریق هوا به NG به منظور تعیین محل قرار گیری صحیح NG روش قابل اعتمادی نیست و بهتر است با عکس رادیولوژی سینه ای محل NG را بررسی کرد.

P-  در بیمارانی که از طریق NG تغذیه می شوند باید سر تخت را در حد 30 درجه بالا نگه داشت.

P- در بیمارانی که با NG تغذیه می شوند باید هر 4ساعت محتویات NG را آسپیره نمود و چنانچه مقدار آن بیش از حد معمول باشد میزا ن تغذیه باید تعدیل گردد.

P-  لوله های NG باید بگونه ای قرار گیرند که سبب ایجاد زخم در اطراف بینی نشوند.

P-  وضعیت کار کرد روده ها باید بر اساس دستور پزشک و پروتوکل های موجود در ICU پایش گردد.

P-  لوله های NG که به منظور تغذیه بکار می روند باید هر یکماه تعویض گردند و از محل آنها با رادیوگرافی مطمئن شد.

 P-  کیسه های تغذیه ای که به NG متصل می شوند باید هر  24 تا 48 ساعت تعویض گردند و تاریخ نصب آنها روی آنها ثبت گردد.

P-  لوله NG باید با حداقل 5 میلی لیتر آب قبل و بعد از دادن دارو از طریق NG شستشو (flash) شوند.

P-  مواد تغذیه ای که ا ز طریق NG داده می شوند حداکثر برای 8 ساعت قابل نگهداری می باشند و لوله NG باید هر 8 ساعت شستشو شوند.

P-  در مواردی که اندازه گیری دور شکم ضروری است باید محل اندازه گیری دور شکم علامت گذاری شوند.

P-  ناحیه پرنیه و مقعد باید با آب و صابون حداقل هر 12 ساعت و نیز PRN تمیز شوند.

P- کیسه ادراری متصل به کاتتر باید هر 12 ساعت و PRN تخلیه گردد.

P-  کاتترهای اداری معمولی هر دو هفته  و انواع SILASTIC آنها هر یکماه باید تعویض گردند و این امر در کاردکس بیمار ثبت گردد.

6-5: Infection Control

برای بیمار بستری در ICU بایستی کلیه تمهیدات لازم به منظور پیشگیری و کنترل عفونت انجام شود .

P-  کاتترهای ساکشن هر روز تعویض گردد.

P-  محفظه های مورد استفاده برای irrigation هر 24 ساعت تعویض گردد و روی آنها تاریخ تعویض ثبت گردد.

P-  تمامی وسائل یکبار مصرف فقط برای همان بیمار خاص استفاده شود و پس از استفاده بلافاصله discard شود.

P-  ترالی موجود در اتاق بیمار حاوی حداقل وسائل مورد نیاز باشد و بر اساس لیست موجود منظم شده باشد.

P-  گلهای زنده و طبیعی نبایستی به بخش ICU آورده شوند.

P-  تمامی داروها و مایعات مصرفی در ICU بایستی دارای تاریخ و ساعت شروع استفاده باشند و پس از 24 ساعت discard شوند (تنها استثناء در این مورد ویالهای انسولین است).

P-  وسائل چند بار مصرف بایستی در فواصل استفاده و نیز بصورت PRN تمیز گردند.

P-  قبل و پس از معاینه هر بیمار دستها دقیقا شسته شوند و نکات hand washing رعایت گردد.

P-  حفاظت کننده های انتقال عفونت isolation barriers بر اساس نوع عفونت و قوانین بیمارستان مشخص می شوند

P-  مراقبتهای لازم استاندارد برای پرسنل ، پزشکان و دیگر کارکنان بایستی اجرا و استفاده گردد.

P-  چگونگی پیشگیری از انتقال عفونت بایستی به ملاقات کنندگان بیماران آموزش داده شود.

P-  لوله های تزریق و ریوی (IV.tubing) باید هر 72 ساعت تعویض گردند و روی آنها تاریخ و ساعت نوشته شود.

P-  لوله های جانبی که برای تزریق دارو استفاده می شوند باید هر 24 ساعت تعویض گردند.

P-  راههای وریدی (peripheral lines) در بیماران بزرگسال هر 3 روز و در کودکان هر 5 روز تعویض گردند ولی چنانچه پیدا کردن ورید مناسب مشکل است و در محل آنژیوکت فعلاً عفونت وجود ندارد می توان آنرا برای مدت طولانی تری حفظ نمود.

P-  لوله های مربوط به تغذیه وریدی (tpn) بایستی همیشه توسط دو پرستار بازبینی شوند و  هر 24 ساعت تعویض گردند . در مسیر این لوله ها باید فیلتر مخصوص به سایز 2/1 میکرون استفاده گردد. تاریخ و ساعت استفاده از لوله ها و فیلتر باید دقیقاً مشخص و ثبت گردد.

7-5: comfort (آسایش)

P-  شستشوی بیمار و تعویض ملحفه ها باید هر روز انجام شود.

P-  مراقبت از لبها و دهان باید هر 4 ساعت انجام شود.

P-  محیط بیمار باید بگونه ای آرامش داشته باشد که تحریکات آزار دهنده (نور ، سر و صدا و ...) به حداقل ممکن برسد.

P-  در هنگام انجام مراقبتهای پرستاری بایستی میزان درد و sedation بیمار مورد بررسی قرار گیرد و در صورت نیاز داروهای ضد درد و آرام بخش تجویزگردد.

تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1392-2-16 15:16        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ